接诊犬猫慢性肾病
概要：慢性肾病（CKD）是以造成永久性肾损伤为主要特征的慢性疾病，动物单侧或双侧肾脏存在持续的（3个月以上）结构和功能异常，则可被定义为CKD。CKD主要的症状是由肾脏损伤引起的贫血、电解质紊乱和脱水等并发症，最终会导致死亡。
确定是否是CKD，先排除AKI（急性肾损伤）和CKD的急性发作的指标变化。
区别肾盂肾炎、输尿管结石等其他可以治愈的病因。IRIS分期需要评估进食和水和状态是否良好，排除肾前性、肾后性因素，排除急性肾衰竭，肌酐指标稳定2-4周
一 沟通要点
了解情况：年龄、品种、是否有既往病史、是否腹泻、排尿情况、体重变化，饮食情况、有无呕吐、饲养环境，免疫情况等
详细检查：体温，心率，呼吸，可视粘膜颜色及再充盈时间，体表淋巴结，腹部触诊。
有效沟通：请主人坐下，双眼直视主人眉心，通过您详细的反馈以及我刚才做的详细临床检查，发现咱家宝贝有以下异常情况多饮多尿，食欲减退，体重减轻，肠胃炎等等。临床上常见有以下几种疾病会导致咱家宝贝出现上述症状：肠胃炎 异物 寄生虫 胰腺炎 肾脏疾病 肿瘤等。需要鉴别诊断一下发病原因。
二 鉴别诊断化验项：
血常规 C反应蛋白 便检 B超 X线 血气 生化（空腹） SDMA 尿检 UPC 血压 CPL
三 处方治疗
确定是慢性肾病我们需要控制CKD的症状（氮质血症 高血压 蛋白尿 体重丢失 胃肠道症状 脱水 高磷血症 代谢性酸中毒 离子紊乱 贫血 泌尿道感染）
（一） 支持疗法（水合状态 营养 抗氧化）
水合状态：
1-2肾病，保证饮用水，不建议补液，但少量多次喂水。
3-4期肾病，建议皮下补液，保持体液平衡，4期肾衰竭可采用全天静脉 皮下补液
根据离子结果调整补液种类，一般用乳林或盐水（温热），根据血钾水平考虑是否加钾。【血清钾ml=（4.5-测得值）*体重*0.4*0.75】
乳林 盐水 5%糖混合可用于补液，避免低渗透压动物不适和红细胞破裂。
补液量=脱水量 维持量-饮用水量(按理想体重计算)
补液过量的权衡：a主动饮水量较少；b 皮下水肿吸收不良。
营养
不是低蛋白食物CKD营养标准。能量摄入可以遵循70Kcal/kg计算。
在饮食方面，限磷比限蛋白更重要。处方粮是治疗慢性肾病的唯一有效方法。建议二期以上CKD使用动物时，如降，可以加入罐头、鸡胸等自制食品，CKD建议使用米氮平(透皮剂或片剂)1.9mg/cat，不建议每天使用一次)。其他可选药物包括阿罗匹坦。（2mg/kg po q 24h）；昂斯丹琼（1mg/kg iv sc po q 8h）；赛庚啶（2-4mg/cat q 12-24h）。
当食欲促进剂无作用时可采用鼻饲管 食道饲管 胃管 人工强喂。
抗氧化
补充抗氧化剂：Ω3脂肪酸（Ω6：Ω3=5：1）碳酸兰可用于抗炎、抗氧化损伤。
（二）特异性治疗
1、控制蛋白尿：蛋白尿会引起氮质血症、肾病综合征、血栓（白蛋白低于20g/l使用抗血栓药物，氯吡格雷2mg/kg）、水肿/渗出，系统性高血压，营养不良。
控制蛋白尿的方法：
A、 抑制RAAS（抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统系统：ACEi(血管紧张素转化酶)抑制剂:(贝那普利初始测量狗猫0.25-0.5mg/kg PO q24h 最大可用2mg/kg）；ARB(血管紧张素受体)阻滞剂:(替米沙坦犬猫的初始测量)0.5-1.0mg/kg PO q24h，最大可增加到5mg/kg）；醛固酮受体拮抗剂(螺内酯 0.5-2mg/kg PO q12-24h）
B、 钙通道阻断剂：氨氯地平0.2-0.4mg/kg，逐渐增加到每日总剂量0.75mg/kg，可每12h给药
C、 限制高钠食物，控制高钠液体输入
D、 饮食管理:添加Ω3多不饱和脂肪酸成分，具有抗炎、抗氧化损伤的作用。可与肾处方粮配合使用。
E、 肾活检:CKD不推荐活检。
F、 免疫抑制治疗：如果尿蛋白很高，低蛋白血症，肾病综合征急促发作，展开免疫治疗。首选麦考酚酸酯10mg/kg PO bid或者环孢素，泼尼松龙。
CKD除非有原因，否则蛋白尿治疗通常需要终身用药。可以根据UPC使用剂量减少。
2、控制高血压： 控制血压等于控制蛋白尿，这一点非常重要。65%的患者CKD猫伴有高血压。控制高血压猫是首选CCB(氨氯地平，起始剂量为0.2-0.4mg/kg，逐渐增加到每日总剂量0.75mg/kg，可每12h给药)；狗的首选RAAS抑制剂。
3、控制高磷血症： 限磷食物，磷螯合剂（碳酸镧，没有高血钙风险，磷螯合效率高：肾康90-150mg/kg/d，分多次混合食物，使用前监测血钙，高钙时不要使用，低钙时首选）。
低磷高蛋白食物：鸡蛋清、牛奶、鸡腿、虾肉
高磷高蛋白食物:蛋黄、奶酪、动物内脏、皮毛
4、控制贫血：（1）EPO（促红细胞生成素）不要在初期使用，会导致再次贫血，50IU/kg，一周三次，直到PCV正常，然后逐渐减少使用频率使PCV在正常范围的低限，如果反应不充分，可用到100IU/kg（2）DPO（达贝泊丁）：犬猫0.25-0.5ug/kg，ih，每周一次直到PCV恢复正常后，延长给药间隔，维持治疗（2-3周一次---每三个月一次）。可配合铁制剂（右旋糖酐铁：10mg/kg，im）
5、控制胃肠道症状：可用奥美拉唑，（1-2mg/kg，bid）。
猫可用马罗皮坦（4mg/cat，po，qd）、昂丹司琼、米氮平。
6、控制酸中毒：大多数皮下乳林可以缓解酸中毒，口服碳酸氢钠氢钠，低以与柠檬酸钾合作。
7、抗感染：CKD抗感染治疗应该根据细菌培养和药敏试验，一般用抗生素治疗4-6周。
（三）CKD并发症的治疗：尿毒症、胰腺炎、心脏病、甲状旁腺机能亢进（84%的甲亢猫伴有CKD）
四 复查和预后
四期：每周复查：血常规，生化，血气，血压；稳定后每1-2个月复查：超声，生化，血气，血常规，尿检，UPC，血压。
三期:三个月复查:生化、血常规、血压；半年评估:超声、生化、血气、血常规、尿检UPC，血压。
一- 二期:超声、生化、血气、血常规、尿检、UPC，血压。
取决于进程和指标变化，指标变化快时，建议1-2周复查，直到稳定。
不同动物的CKD发展速度不同，患病动物的存活时间从几个月到几年不等。如果动物在输液和常规药物治疗后仍出现严重难治性贫血，难以维持体液平衡和进行性氮血症，则表明预后不良。
五 小提示
永远不要只用一个指标来判断是否有疾病，发现其中一个指标发生了变化，其他支持指标可以完成。
慢性肾病同时肾结石的病例不需要进行手术，除非反复发生细菌性肾炎和肾盂肾炎。
输尿管结石/堵塞、输尿管和肾盂扩张的病例应尽快进行手术。
单独一次CREA或SDMA不能升高CKD诊断依据。
必须持续性地升高和多次的数值升高。
肾衰竭分期是在确定肾脏问题后进行的
如果CREA和SDMA不一致，考虑肌肉量，在2-4每周再次测试一次，如果数值不一致，考虑将其分为更高期。
补液的目的不是增加尿量，只是为了维持水合状态。过量补液会增加血压，加重肾脏滤过负担，过量补液会增加心脏负担，加重水肿，导致动物不适。
