一文读懂狂犬疫苗
抓伤、咬伤、没出血？到底什么情况下才需要打狂犬疫苗？
家猫、野狗、小兔子？到底被什么动物咬了要打狂犬疫苗？
深圳市第二人民医院急诊科邓哲主任，为您科普被动物咬后到底该怎么办。
什么叫狂犬病暴露？狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
如何根据伤口判断是否要打狂犬疫苗？一般在医学上我们根据狂犬病暴露等级来判断被咬伤的严重程度，狂犬病分为三级暴露，根据危险程度分别决定处理措施：
1. I级暴露：接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露。对于此类暴露，仅需清洗暴露部位，无需进医学处置，不需要接种疫苗。
2. Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露。对于此类伤口，需要伤口处置+接种狂犬疫苗。
3. Ⅲ级暴露：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。对于此类伤口，需要伤口处置+接种狂犬疫苗+狂犬病的被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）。
此外，确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露者处置。
Ⅱ级、Ⅲ级暴露的伤口应该如何进行处置？伤口处置包括彻底冲洗和规范清创处置，伤口处置越早越好。伤口冲洗：用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，然后用生理盐水将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。消毒处理：伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，还需要对伤口进行清创。
特殊部位如眼部、口腔、外生殖器或肛门粘膜伤口该如何处置？眼部：处置眼内伤口时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：冲洗口腔伤口时，要注意保持患者头低位，以免冲洗液流入咽喉部造成窒息。外生殖器或肛门部黏膜：伤口处置、冲洗方法同普通伤口，注意冲洗方向应向外，避免污染深部黏膜。
被所有动物咬到都要打狂犬疫苗吗？需要进行狂犬暴露处置的动物
犬、猫、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬等食肉目动物是狂犬病病毒的储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，因此接触以上动物，均要按照狂犬病暴露进行处置。被家养的宠物（即使宠物规范注射了狂犬疫苗）咬伤也不能例外。
蝙蝠暴露属于III级暴露
需特别强调的是，蝙蝠是狂犬病病毒的储存宿主。由于蝙蝠暴露可能为极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。因此建议蝙蝠暴露处置按照III级暴露进行处置。
无需进行狂犬暴露处置的动物
啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病，此类动物暴露，一般无需进行狂犬病暴露处置。
注射狂犬疫苗时间医生建议在狂犬病暴露后首次注射狂犬疫苗时间越早越好，不能确定致伤动物健康状况时，已暴露数月未接种狂犬病疫苗者可按照免疫程序接种狂犬病疫苗。狂犬病疫苗接种免疫程序分2种：
1. 5针免疫程序：第1针应在狂犬病暴露后尽快注射，此为第0天（注射当天，下同）注射，之后的第3天、第7天、第14天、第28天各注射一次，共注射5剂次。
2. “2-1-1”免疫程序：于0天注射狂犬病疫苗2剂次(左、右上臂三角肌各注射1剂次)，第7、21天各注射1剂次，共注射4剂次。
全程接种后3个月内再次暴露者一般不需要加强接种；
全程接种后3个月及以上再次暴露者，应于0、3天各加强接种1剂次狂犬病疫苗。
注射了狂犬疫苗就不会感染狂犬病了吗？临床上仍然有注射了狂犬疫苗还被感染狂犬病的案例，这是因为：
1.咬伤患者的可能是野狗或疯狗，狂犬病毒含量高，发病快；
2.患者注射疫苗后，产生抗体需要一段时间，但由于病毒太强，还没有产生抗体，病毒就繁殖扩散了；
3.没注射狂犬病免疫球蛋白；
4.伤口的冲洗和消毒不够规范和彻底。
狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白区别狂犬疫苗的有效成分是经过灭活处理的狂犬病毒，灭活后的狂犬病毒不会导致人体发病，但是可以刺激人体免疫细胞产生特异性针对狂犬病毒的抗体。从而达到中和体内的狂大病病毒、防止狂大病发病的效果。
而狂犬病免疫球蛋白是一种抗体，可以直接高效的中和体内的病毒，注射后立即发挥作用，从而阻止狂犬病暴露后狂犬病的发生。
最后，邓哲主任提醒广大市民，在被动物咬伤后应第一时间进行清洗和消毒处理，可用肥皂水（或弱碱性清洗剂）进行清洗和生理盐水（流动清水）交替进行冲洗，一般时间要求15分钟以上，最后涂碘伏消毒。
考虑到非专业人士判断评估可能有偏差，常规建议在可疑狂犬病暴露后，应第一时间去就近医疗机构的犬伤门诊进行规范的伤口处置、注射狂犬疫苗，III级暴露者还需要注射狂犬病免疫球蛋白，部分伤口甚至需要同时预防破伤风（注射破伤风疫苗行主动免疫和/或破伤风免疫球蛋白行破伤风被动免疫），即使是家养的宠物也不可掉以轻心，毕竟狂犬病的致死率近100%。并且根据咬伤部位不同，距离中枢神经越近，被感染后发病死亡的可能性就越高。而根据记录，狂犬病的潜伏期从数天到数年不等，且现如今仍无有效的治疗手段。
邓主任表示，每年急诊科都有26000例次左右的病人前来接种狂犬疫苗，我们医院急诊科开设了广东省狂犬病暴露预防处置门诊，24小时开诊，常规配备有狂犬疫苗、狂犬病免疫球蛋白、破伤风疫苗及破伤风免疫球蛋白。希望大家都能远离恶犬，健康养宠！
供稿：深圳市第二人民医院 急诊科
发布：深圳市第二人民医院 健康宣教科
